A COMUNICAÇÃO SOBRE HIPOGLICEMIAS É ESSENCIAL NA EDUCAÇÃO EM DIABETES

Estou aqui hoje para falar sobre hipoglicemia em pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2. Este é um problema enorme para os nossos pacientes, porque isto realmente limita o quão bem eles podem controlar seu açúcar no sangue. Todos os pacientes com diabetes sabem que precisam manter seu açúcar no sangue em um nível quase normal para assim reduzir o risco de complicações microvasculares, mas isso frequentemente vem com o custo de hipoglicemia, que é realmente um fator que limita o quão bem eles controlam suas glicemias. As consequências da hipoglicemia variam. Além de ser inconveniente e desconfortável, as pessoas podem perder a consciência, ter convulsões, ou mesmo morrer de hipoglicemia. As pessoas idosas com diabetes tipo 2 que têm um episódio de hipoglicemia grave que requer a ajuda de outra pessoa, têm um risco aumentado de mortalidade no ano seguinte. Isto é realmente algo que cada médico que cuida de pacientes com diabetes precisa pensar. Quando você vê qualquer paciente que faz uso de insulina ou sulfonilureia, você precisa se perguntar sobre o risco de hipoglicemia. Você precisa perguntar-lhes sobre sua hipoglicemia: quando isso acontece, se está acontecendo. Não presuma que os pacientes com um elevado A1C, que você sabe ter freqüentemente altos níveis de açúcares, estão livres da hipoglicemia. A literatura atual mostra que não existe uma forte relação entre o A1C alto ou baixo e risco de hipoglicemia. Ou seja, as pessoas com índices muito elevados de A1C podem ter o mesmo risco de hipoglicemia que as pessoas com baixos A1C. Nós precisamos estar cientes de que em todos os momentos. PERSPECTIVAS DOS PACIENTES O que fazemos quando falamos com os nossos pacientes sobre hipoglicemia? Em primeiro lugar, eu costumo olhar para os seus registros de glicose, medidores, ou CGM (monitor contínuo de glicose) para ver se eles estão tendo hipoglicemia. No entanto, eu também pergunto-lhes sobre episódios de hipoglicemia sem documentação, porque nem sempre eles verificam. Eu, então, pergunto-lhes o quão baixo o açúcar no sangue estava antes que eles começassem a sentir os sintomas de hipoglicemia. Essa é uma pergunta muito importante, porque se as pessoas precisam estar entre 50 ou 40 antes de sentir quaisquer sintomas, isto me diz que eles experimentam episódios frequentes de hipoglicemia. Isso também me diz que eles frequentemente usam mais insulina do que o necessário para as suas necessidades metabólicas, e precisamos fazer uma mudança. Pessoas que sofrem de hipoglicemia recorrente em um curto período de tempo, desenvolvem o “desconhecimento de hipoglicemia”. Se você perguntar a seus pacientes em que nível de glicose eles experimentam sintomas de hipoglicemia, pessoas que nunca viram isso antes começam geralmente a sentir os sintomas com o nível 60. Se eles só estão experimentando sintomas abaixo disso, com 50, 40, ou inferior, há um problema real que você precisa resolver. Se o problema surge porque as pessoas fazem uso de muita insulina para as necessidades metabólicas do momento, como os médicos que somos vamos lidar com isso? É preciso muito tempo de conversa com seu paciente. Você realmente precisa entender como eles tomam decisões sobre o quanto tomar de insulina. Como é que eles tomam essas decisões antes das refeições? Eles fazem contagem de carboidratos? Será que eles usam uma escala de correção? Eles estão verificando o açúcar no sangue? Eles estão tomando a insulina no início da refeição ou depois da refeição? Você precisa entender todas essas variáveis, e, em seguida, compreender que o que eles dizem pode não ser sempre o que eles realmente fazem. Você tem que perguntar-lhes sobre certas mudanças na situação. Por exemplo, “Isto é o que você normalmente faria, mas o que você faria se estivesse indo para uma caminhada após o almoço? Você mudaria a sua insulina-sim ou não?”, o que ajuda a compreender o pensamento do paciente. É também muito importante perguntar-lhes porque eles pensam que tem hipoglicemia. Eles podem ter uma ideia muito clara, e pode ter surgido por causa de preocupações sobre ter um alto nível de açúcar no sangue. Eles podem dizer: “Eu fui a Starbucks e tomei uma bebida de realmente alto teor calórico, por isso eu imaginei precisar de 20 unidades de insulina, porque eu não quero ficar com alto nível de glicose no sangue”. Este é um paciente que talvez tenha mais medo de hiperglicemia do que hipoglicemia. Você provavelmente precisará passar algum tempo lembrando-lhes que a hipoglicemia é perigosa, que os parâmetros de controle de glicose ligados à redução do risco microvascular são os níveis de A1C em vez de um único número de açúcar no sangue que esteja acima da meta. É preciso muito tempo de conversa com nossos pacientes para entender esse problema. AS FERRAMENTAS PARA GERENCIAR O DIABETES O exercício é outra variável que nós realmente precisamos conversar com os nossos pacientes que têm hipoglicemia. A hipoglicemia pode ocorrer durante ou após o exercício. Você precisa entender qual o padrão de exercício do paciente, o que eles gostam de fazer, como as diferentes formas de exercício têm diferentes efeitos. Para gerir este problema com os pacientes, você realmente precisa entender como eles vivem suas vidas e como eles fazem escolhas sobre a gestão da diabetes. Precisamos ajudar nossos pacientes a entender como escolher uma dose racional de insulina para cada hora das refeições, cada vez que eles estão comendo, e a melhor forma de ajustar a sua insulina para o exercício. Se pudermos fazer isso usando as ferramentas que estão disponíveis, poderemos ajudar a evitar a hipoglicemia. Nos últimos anos, diferentes dispositivos como CGM e bombas que suspendem o funcionamento sob uma baixa de glicose chegaram ao mercado e têm se mostrado úteis. No entanto, eles são apenas úteis se o seu paciente achar que é útil. Como médicos, temos de sentar e conversar com os nossos pacientes, e pensar sobre quais ferramentas podemos oferecer para ajudá-los a gerir este problema de hipoglicemia. Se pudermos evitar os episódios de hipoglicemia, impediremos os pacientes de desenvolver a não percepção da hipoglicemia, o que realmente os colocam em risco de mortalidade, acidentes e interrupções de sua vida quotidiana. Se pudermos evitar a hipoglicemia, para ajudar os pacientes a alcançar um melhor controle da glicose, iremos também ajudá-los a controlar sua diabetes em geral.